エコーガイド下末梢神経ブロックの画像・動画

QLB Paramedian sagittal oblique approach

ここでは、腰方形筋ブロックの『paramedian sagittal oblique approach』について述べていきます。

 

別項でも述べていますが、QLB5という言葉はありません。

 

便宜上、5としているだけです。

 

 

そもそもこのブロックは、Anaesthesia(2016)71;241-242で紹介されたものです。

 

しかし、論文では絵で説明されており

 

非常にわかりにくいのが難点です。

 

下に原図を載せました。

 

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しかし、単純にエコーを当てても、このように綺麗には見えません。

 

むしろ第12肋骨を中心にエコーを当てると

 

脊柱起立筋などの筋と腰方形筋を誤認してしまうことにつながると思います。

 

この図は、かなり「わかりやすく」描かれていますが

 

「わかりやすく」しすぎたせいで、実際の画像とは少し離れたものになっているように思います。

 

 

では実際に、このアプローチを行うにはどうしたら良いのでしょうか?

 

Paramedian sagittal oblique approachは以下の3ステップで行うことをオススメします。

 

 

(1)まずは、L4付近でシャムロックビューを出しましょう。

 

これはテキスト第2版165項と同じものですね。

 

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(2)腰方形筋が同定できたら、プローブを頭側へ移動し

 

腰方形筋の形が変化していく様子を観察します。

 

扁平になりましたね。

 

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(3)ここで、腰方形筋を画像の中心に据えながら、プローブを回転させましょう。

 

これまでは、腰方形筋の横断面をみていましたが、縦断面がでるようにします。

 

うまく回転させないと、腰方形筋を見失ってしまうので気を付けてください。

 

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このプローブの位置が、ちょうどL2の高さとなり、頭側の端に第12肋骨が見えます。

 

論文の絵のように、腎臓が見えなくてもかまいません。

 

腎臓を描出しようとすると、腰方形筋が見えにくくなりがちです。

 

腎臓にはこだわらない方がいいです。

 

 

腰方形筋の縦断面が描出できたら、論文の絵にあるように穿刺をしていきます。

 

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別項でも述べたように、

 

筆者の個人的感想としては、QLB1〜5の中で

 

このアプローチが最も効果が高いと感じています。

 

遊離肋骨に近いところで穿刺するからだとは思うのですが

 

20mLの投与でT9〜L2くらいまでの効果を確認しています。

 

原著ではT6/7〜L1/2(おそらく25mL使用か?)となっています。

 

ただ、このアプローチは体型によって、穿刺が難しいことがあります。

 

腰のくびれが強く、お尻の肉が多い場合、ちょうど穿刺の邪魔になるのです。

 

 

そしてQLBの最大の問題点なのですが

 

本当にTh領域まで効果があるのか・・・というところです。

 

Cadaverでテストしてみると、どうやら横隔膜を越えて傍脊椎腔にまでは伸展しないようなのです。

 

ただ、固定液に浸されていない生体では薬物動態は違うかもしれません。

 

実際、非常に良い効果が得られるときもあれば、得られないときもあるなど不安定です

 

(なので筆者は腹腔内臓器をいじる手術にはQLBは用いず、TAPなどを選択しています)。

 

実際のところはどうなのでしょうか??

 

 

そしてこれも、筆者の個人的な感想ですが

 

腰方形筋ブロックは、ワンショットではなく

 

カテーテルを入れた持続ブロックでこそ効力の持続が得られると思っています。

 

Paramedian sagittal oblique approachでもカテーテル挿入は可能です。

 

実際に臨床の場でカテーテルを挿入したレポートが

 

近々、J Clin Anesthから出ますので、興味のある方は参考にしてください。

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