腰方形筋ブロック：本当に効くのか？（２）
腰方形筋ブロック（QLB）の流行に水を差す記事の第２号です。
最初に断っておきますが、
この記事は、筆者の個人的な意見や関心が色濃く反映されています。
気分を害さぬよう、一意見として読んでいただければ幸いです。
さて、QLBは本当に効くのか？？ということが本題なのですが、
話を展開する前に筆者の考えと、これまでのまとめです。
① QLBは、とても良く効く症例もあるけれど、正直なところあまり効果がない症例の方が多いと感じている。
② QLBでは傍脊椎腔（PVS）に薬液が達するというのは、発表者のBlancoさんらがMRI画像を示している。
③ Cadaver Studyでは、PVSへ薬液が移行するとする論文と、しないとする論文の２つが存在。
④ 日本国内のStudyでも、否定的な意見が多い。
⑤ でも現在、日本でQLBが超ブーム。
といったところでしょう。
「QLBはとても良く効く」という話を、いろいろなところから聞くのですが
（確かに、自分の経験からも、効く症例はありますけど・・・）
結構、話をきいてみると、フェンタニルが何Aか投入されているのです。
喧嘩になるので、その先は言わないのですが
ブロックの効果は「NO フェンタニル」の状態で調べないとだめだと、個人的に思っています。
それは置いておいて、
最近、Reg Anesth Pain Medに
「QLBは臨床で使いものにならない！」という論文がでましたね。
名古屋大学のチームが行ったボランティアスタディです。 ＜PubMed＞
彼らがみているのは、QLBのintramuscular approachです。
「QLB２や３は効く！！」という世界的な流れの中ですから
それを覆すのは容易ではありません。
Intramuscularというところから切り込んでいったのは流石のセンスです。
彼らがやっているのは、あくまで筋注です。
でもこのように、QLB１に近い位置での筋注と、QLB２に近い位置での筋注をやっています。
写真は原著からとってきました。Reg Anesth Paim Med (doi: 10.1097/AAP.0000000000000735)
腰方形筋も大きいですから、実際どのように注入されたかはわかりませんが
この図を見る限り、ほぼQLB１とQLB２じゃないか・・・と感じます。
（あえてそのように作成してるのでしょうか？）
（図をみるとQLB１は、QLB３に近いようにも見えますね）
筋注された薬液が、筋肉外に浸潤して効くわけですから
その作用メカニズムを考えると
QLB１や２と変わらないように思いますが・・・まぁ、あくまで筋注です。
筋肉内に注入されたことで、薬液のどれくらいが筋肉外へ浸潤して効果を及ぼすのか？
という観点では確かに他のアプローチと違いますけど・・・
ほぼほぼ、QLB１、２じゃないですか？
だって、「Intramuscular QLBも良く効くんだよ」ってみんな言ってますから。
この実験の結果ですが
11例行ったQLBのうち
MRIで、PVSへの薬液の移行は１例も認められなかったということです。
しかも、ピンプリックテストで得られた麻酔域は以下の通り。
これでは、お腹の手術に使えっこないですね。
TAPブロックも同じように行っていますが、TAPの方は予想通りの結果です。
QLBのケースレポートではTHAや鼠径ヘルニアが多いですが
図にもあるように、そこらへんだったら、効くのかもしれませんね。
この論文の著者らは、QLBは傍脊椎腔と交通していないとする
解剖学の論文なども引き合いに挙げて
Intramuscular QLBの効果を否定しています。
あくまでIntramuscularです。
「QLBは効く」という世界的な流れの中ですから
全否定するには相当大変でしょう。
でも、読み方次第ですよね。
この論文、全否定と同じくらいのパンチがありました。。
ただ、もちろん、筆者自身QLBが劇的に効いた症例も経験しています。
ですから、絶対効かない！とも思いません。
アノマリーやら何かによって
実際にPVSに薬液が到達する人もいるのだろう・・・と、そう思っています。
今後の研究に期待します。いろいろと。
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