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腰方形筋ブロック:本当に効くのか?(2)

腰方形筋ブロック(QLB)の流行に水を差す記事の第2号です。

 

最初に断っておきますが、

 

この記事は、筆者の個人的な意見や関心が色濃く反映されています。

 

気分を害さぬよう、一意見として読んでいただければ幸いです。

 

 

 

さて、QLBは本当に効くのか??ということが本題なのですが、

 

話を展開する前に筆者の考えと、これまでのまとめです。

 

@ QLBは、とても良く効く症例もあるけれど、正直なところあまり効果がない症例の方が多いと感じている。

 

A QLBでは傍脊椎腔(PVS)に薬液が達するというのは、発表者のBlancoさんらがMRI画像を示している。

 

B Cadaver Studyでは、PVSへ薬液が移行するとする論文と、しないとする論文の2つが存在。

 

C 日本国内のStudyでも、否定的な意見が多い。

 

D でも現在、日本でQLBが超ブーム。

 

といったところでしょう。

 

 

 

「QLBはとても良く効く」という話を、いろいろなところから聞くのですが

 

(確かに、自分の経験からも、効く症例はありますけど・・・)

 

結構、話をきいてみると、フェンタニルが何Aか投入されているのです。

 

喧嘩になるので、その先は言わないのですが

 

ブロックの効果は「NO フェンタニル」の状態で調べないとだめだと、個人的に思っています。

 

 

 

それは置いておいて、

 

最近、Reg Anesth Pain Medに

 

「QLBは臨床で使いものにならない!」という論文がでましたね。

 

名古屋大学のチームが行ったボランティアスタディです。 <PubMed>

 

 

彼らがみているのは、QLBのintramuscular approachです。

 

「QLB2や3は効く!!」という世界的な流れの中ですから

 

それを覆すのは容易ではありません。

 

Intramuscularというところから切り込んでいったのは流石のセンスです。

 

彼らがやっているのは、あくまで筋注です。

 

でもこのように、QLB1に近い位置での筋注と、QLB2に近い位置での筋注をやっています。

 

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写真は原著からとってきました。Reg Anesth Paim Med (doi: 10.1097/AAP.0000000000000735)

 

 

腰方形筋も大きいですから、実際どのように注入されたかはわかりませんが

 

この図を見る限り、ほぼQLB1とQLB2じゃないか・・・と感じます。

 

(あえてそのように作成してるのでしょうか?)

 

(図をみるとQLB1は、QLB3に近いようにも見えますね)

 

筋注された薬液が、筋肉外に浸潤して効くわけですから

 

その作用メカニズムを考えると

 

QLB1や2と変わらないように思いますが・・・まぁ、あくまで筋注です。

 

筋肉内に注入されたことで、薬液のどれくらいが筋肉外へ浸潤して効果を及ぼすのか?

 

という観点では確かに他のアプローチと違いますけど・・・

 

ほぼほぼ、QLB1、2じゃないですか?

 

だって、「Intramuscular QLBも良く効くんだよ」ってみんな言ってますから。

 

 

 

この実験の結果ですが

 

11例行ったQLBのうち

 

MRIで、PVSへの薬液の移行は1例も認められなかったということです。

 

しかも、ピンプリックテストで得られた麻酔域は以下の通り。

 

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これでは、お腹の手術に使えっこないですね。

 

TAPブロックも同じように行っていますが、TAPの方は予想通りの結果です。

 

QLBのケースレポートではTHAや鼠径ヘルニアが多いですが

 

図にもあるように、そこらへんだったら、効くのかもしれませんね。

 

 

この論文の著者らは、QLBは傍脊椎腔と交通していないとする

 

解剖学の論文なども引き合いに挙げて

 

Intramuscular QLBの効果を否定しています。

 

あくまでIntramuscularです。

 

「QLBは効く」という世界的な流れの中ですから

 

全否定するには相当大変でしょう。

 

でも、読み方次第ですよね。

 

この論文、全否定と同じくらいのパンチがありました。。

 

 

ただ、もちろん、筆者自身QLBが劇的に効いた症例も経験しています。

 

ですから、絶対効かない!とも思いません。

 

アノマリーやら何かによって

 

実際にPVSに薬液が到達する人もいるのだろう・・・と、そう思っています。

 

今後の研究に期待します。いろいろと。

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