腰方形筋ブロック：本当に効くのか？（３）
腰方形筋ブロック（QLB）の検証記事 第三弾です。
Anaesthesia (2011) 66; 1023-30. から考えていきます（記事で使用している図の出典もここです）。
これはQLBの原型でもある、ランドマーク法のTAPブロック（two-pop technique）を報告したMcDonnellさんらの論文。
いわゆる側方TAPブロックと、ランドマークTAP（後方TAP）の薬液の広がりを調べたものです。
McDonnellさんといえば、
オリジナルのランドマークTAPは内臓痛までとれる（QLBと同じ）んだ、
側方TAPなんかより優れているんだと主張し
後方TAP Tueeeeeee！！している人ですね。
この論文の内容に話を戻すと
ボランティアに４種類のTAPブロック（肋骨弓下、側方、ランドマーク、後方）を行っており
ランドマークTAPとエコーガイド下で行った後方TAPでは
薬液が傍脊椎腔まで広がっていることをMRIで示しています。
この優れた２種類のTAPブロックの薬液注入位置はここです。
QLBで言うとType1に近い位置でしょう。
ここで重要なポイントは
まず、ランドマークTAPではT4～L2にかけて
エコー下後方TAPではT5～T10にかけて
傍脊椎腔に薬液が達しているそうですが
それは連続的でなく、
断片的であるということ。
連続的にたっぷり薬液が傍脊椎に到達しているのなら別ですが
断片的に傍脊椎にある薬液が
はたして傍脊椎ブロックのように作用しているのでしょうか？
そしてもう一つ重要なポイントは
ランドマークTAPを行った後に、ピンプリックテストを行ったところ
感覚消失がえられた範囲は以下のようだったということです。
あれ、この図、どこかで見たことありませんか？
そうです、名古屋大のチームがIntramuscular QLBを行った論文（Reg Anesth Paim Med (doi: 10.1097/AAP.0000000000000735）
のピンプリックテストと同じ結果ですね（QLB本当に効くのかpart2参照）。
もちろんMcDonnellさんは、ランドマークTAPは優れているという立場ですので
その見地からディスカスしているんですけど
ちょっと無理がある感じです。
この結果を見る限り、
McDonnellさん自身が、ランドマークTAP、さらにはQLBの効果を否定しているように思えてなりません。
しかし疑問は増えるばかりです。
① どのような経路で薬液が傍脊椎腔に達するのでしょう？
② そして傍脊椎腔の薬液は、なぜ断片的なのでしょう？
③ さらには、IM-QLBやランドマークTAPでは、なぜ側腹部だけ麻酔されるのでしょう？
①②については、
もし腰方形筋の筋膜をを伝って薬液が傍脊椎腔に入るとすると
傍脊椎腔では薬液が連続的に観察されてしかるべきでしょう。
もし名古屋大のチームが述べているように
QLBと傍脊椎腔が交通していないのならば
薬液が傍脊椎腔に達した経路が不明です。
逆に考えると、
この断片的な薬液の存在が
たまたま、痛みの部位に多く限局していたら
臨床的に非常に良く効くのではないでしょうか。
つまり、筆者がかねてから言っていたように
「臨床的にとてもよく効く症例もあるが、効かない症例の方が多い」
という感覚と合致するような気がします。
だって、QLBや後方TAPは
この２つの文献が示すように
腹部前方には効かないのですから
「効かない症例の方が多い」のは当たり前とも言えるでしょう。
そして、これも前から述べていますが
QLBが著効したというケースレポートの多くは
鼠径ヘルニアや人工骨頭（股）、THAなどです。
側腹部～骨盤上部にかけては鎮痛が得られるので
これらのオペにはある程度効くことが予想されるわけです。
現在、QLBが非常に流行っています。
本当にそのQLB効いていますか？
フェンタニル入っていませんか？
筆者はブロックの効果を見る場合
フェンタニルは一切使用しません。
本当に効くブロックは
フェンタニルなどいらないのです。
正直なところ、フェンタニル１Aとか２Aとか入っていると
帝王切開レベルの創の痛みなど軽くマスクされてしまいます。
これまで（筆者がQLBを捨てたのは1年以上前になりますが）
QLBを様々なオペに使用しました。
本当に効いたのは数例です。
効果があまりにも不確実なため
QLBを使わなくなりました。
今後どのように動いていくのでしょうか？
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