エコーガイド下末梢神経ブロックの画像・動画

腰方形筋ブロック:本当に効くのか?(3)

腰方形筋ブロック(QLB)の検証記事 第三弾です。

 

Anaesthesia (2011) 66; 1023-30. から考えていきます(記事で使用している図の出典もここです)。

 

これはQLBの原型でもある、ランドマーク法のTAPブロック(two-pop technique)を報告したMcDonnellさんらの論文。

 

いわゆる側方TAPブロックと、ランドマークTAP(後方TAP)の薬液の広がりを調べたものです。

 

McDonnellさんといえば、

 

オリジナルのランドマークTAPは内臓痛までとれる(QLBと同じ)んだ、

 

側方TAPなんかより優れているんだと主張し

 

後方TAP Tueeeeeee!!している人ですね。

 

 

 

この論文の内容に話を戻すと

 

ボランティアに4種類のTAPブロック(肋骨弓下、側方、ランドマーク、後方)を行っており

 

ランドマークTAPとエコーガイド下で行った後方TAPでは

 

薬液が傍脊椎腔まで広がっていることをMRIで示しています。

 

この優れた2種類のTAPブロックの薬液注入位置はここです。

 

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QLBで言うとType1に近い位置でしょう。

 

 

 

ここで重要なポイントは

 

まず、ランドマークTAPではT4〜L2にかけて

 

エコー下後方TAPではT5〜T10にかけて

 

傍脊椎腔に薬液が達しているそうですが

 

それは連続的でなく、

 

断片的であるということ。

 

 

連続的にたっぷり薬液が傍脊椎に到達しているのなら別ですが

 

断片的に傍脊椎にある薬液が

 

はたして傍脊椎ブロックのように作用しているのでしょうか?

 

 

 

そしてもう一つ重要なポイントは

 

ランドマークTAPを行った後に、ピンプリックテストを行ったところ

 

感覚消失がえられた範囲は以下のようだったということです。

 

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あれ、この図、どこかで見たことありませんか?

 

そうです、名古屋大のチームがIntramuscular QLBを行った論文(Reg Anesth Paim Med (doi: 10.1097/AAP.0000000000000735)

 

のピンプリックテストと同じ結果ですね(QLB本当に効くのかpart2参照)。

 

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もちろんMcDonnellさんは、ランドマークTAPは優れているという立場ですので

 

その見地からディスカスしているんですけど

 

ちょっと無理がある感じです。

 

この結果を見る限り、

 

McDonnellさん自身が、ランドマークTAP、さらにはQLBの効果を否定しているように思えてなりません。

 

 

 

しかし疑問は増えるばかりです。

 

@ どのような経路で薬液が傍脊椎腔に達するのでしょう?

 

A そして傍脊椎腔の薬液は、なぜ断片的なのでしょう?

 

B さらには、IM-QLBやランドマークTAPでは、なぜ側腹部だけ麻酔されるのでしょう?

 

 

@Aについては、

 

もし腰方形筋の筋膜をを伝って薬液が傍脊椎腔に入るとすると

 

傍脊椎腔では薬液が連続的に観察されてしかるべきでしょう。

 

 

もし名古屋大のチームが述べているように

 

QLBと傍脊椎腔が交通していないのならば

 

薬液が傍脊椎腔に達した経路が不明です。

 

 

 

逆に考えると、

 

この断片的な薬液の存在が

 

たまたま、痛みの部位に多く限局していたら

 

臨床的に非常に良く効くのではないでしょうか。

 

つまり、筆者がかねてから言っていたように

 

「臨床的にとてもよく効く症例もあるが、効かない症例の方が多い」

 

という感覚と合致するような気がします。

 

だって、QLBや後方TAPは

 

この2つの文献が示すように

 

腹部前方には効かないのですから

 

「効かない症例の方が多い」のは当たり前とも言えるでしょう。

 

 

 

そして、これも前から述べていますが

 

QLBが著効したというケースレポートの多くは

 

鼠径ヘルニアや人工骨頭(股)、THAなどです。

 

側腹部〜骨盤上部にかけては鎮痛が得られるので

 

これらのオペにはある程度効くことが予想されるわけです。

 

 

 

現在、QLBが非常に流行っています。

 

本当にそのQLB効いていますか?

 

フェンタニル入っていませんか?

 

 

筆者はブロックの効果を見る場合

 

フェンタニルは一切使用しません。

 

本当に効くブロックは

 

フェンタニルなどいらないのです。

 

正直なところ、フェンタニル1Aとか2Aとか入っていると

 

帝王切開レベルの創の痛みなど軽くマスクされてしまいます。

 

 

 

これまで(筆者がQLBを捨てたのは1年以上前になりますが)

 

QLBを様々なオペに使用しました。

 

本当に効いたのは数例です。

 

効果があまりにも不確実なため

 

QLBを使わなくなりました。

 

今後どのように動いていくのでしょうか?

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