TAPAブロック ― もうTAPブロックは無くなるかもしれない
2019/9/19 2020/12/27復元
TAPAブロックというブロックをご存知でしょうか？
Tulgarらによって発表された方法です。
TAPAとは、Thoraco Abdominal nerves through Perichondrial Approachの略なのですが
非常に使い勝手が良いのです。
腹部のTAPブロックと同じかよ・・・と思いきや
なんと、Th5-6あたりからTh11-12までブロックできるというのです。
そもそもTAPブロックでは、側方TAP（後方TAP）はだいたいTh10-12あたりを、
肋骨弓下TAPブロックはTh6-9あたりまでを対象としているわけですが、
肋骨弓下TAPでは筋間に注入するため薬剤の広がりという観点から
それぞれの神経が走っている部位を特定してそれぞれ注入しましょうというものでした。
（腹直筋のあるところはTh7・・・腹直筋の外側で外腹斜筋と腹横筋の見えるところがTh8・・・といった具合ですね）
しかしTAPAブロックは、単回投与するだけでTh5-6からTh11-12までカバーしてしまいます。
TAPAブロックを行う場所は肋骨弓下です。
肋骨弓下といってもTAPほど離れていません。
肋軟骨の見えるあたり。
肋軟骨の直下くらいがターゲットになります。
第10肋骨の肋軟骨部あたりが、おおよそのターゲットと考えると良いでしょう。
↓こんな感じです。
この位置でのエコー画像を見ると、下に示すように
肋軟骨を上下に挟むように外腹斜筋と腹横筋があり、内腹斜筋は肋軟骨にくっつくように存在しています。
この肋軟骨の真下あたりで内腹斜筋と腹横筋の間（これはTAPと同じですね）に
投与するのがTAPAブロックです。
上の写真にも示しましたが、実はオリジナルのTAPAブロックは2ヶ所に注入します。
先ほど説明したのが1st injectionで、脊髄神経の前枝をブロックし
内腹斜筋と腹横筋を鎮痛するものです。
いわゆるTAPブロックと同じ感じになります。
2nd injectionは肋軟骨の上で外腹斜筋の下に注入します。
これは外側皮枝をブロックするためで、外腹斜筋の鎮痛を得る手段になります。
お気づきの方もいらっしゃるかと思いますが
この2nd injectionは、Serratus plane blockなどと同じ外側皮枝のブロックですから
乳腺下部の手術にも適応があります。
正直なところ、乳腺の手術ならばあえてTAPA 2nd injectionをするのではなく
Serratus plane blockやPECSブロック、傍脊椎ブロックを選択すべきだとは思いますが・・・。
※ 上記下線部は、現在のところ否定的となっています。
『TAPAブロックのウソとホント』の記事をご参照ください。
いずれにせよ、特筆すべきことは、このTAPAブロックではこの肋軟骨の下という部分で注入することで
TAPブロックの弱点であった「薬液の広がりの悪さ」を克服したことです。
Th5-6からTh11-12までカバーするというのですから、本当にすごいことです。
ただ、薬液量はそこそこ必要で片側20-25ｍL程度を使用します。
実際にブロックを行った感覚としては、Th6-Th11くらいまでは
ほぼほぼカバーできています。
それより広げるにはやり方次第といったところでしょうか。
さて、1st injection と 2nd injection についての考察ですが
腹部手術ではTAPブロックの効果が得られればよかったりするわけで
2nd injection は行わなくても
十分な鎮痛が得られていたりします。
この2nd injectionのみを行う方法を
Modified TAPA blockと呼びます。
記事の最後に動画を公開していますので参考にしてください。
ここまで読んでいくと良いことばかりに思えてきますが
このブロックにも弱点があります。
実はけっこう難しいということです。
肋骨弓が上にはりだしている（いわゆる鳩胸とか樽状胸郭とか・・）人や
痩せていてお腹の肉が少なく相対的に胸郭が張り出して見えるタイプがやっかいです。
さらに仰臥位ですから・・・この状態が誇張されますよね。
そのためエコー操作や針の視認性が非常に難しいのです。
さらに、「エコーと術者を結ぶ線」と「針の刺入方向」が直交する感じになるわけですから
難しさは倍増します。
最初はいわゆる「術者を選ぶ」状態になるでしょう。
特に初めて行う場合の、改善点としては
エコーを頭側において、「エコーと術者の線」と「針の刺入方向」を一致させると
少しはやりやすくなるようです。
さらに穿刺するときのテクニックとして
樽状胸郭の場合には、最初に皮膚に刺すときはエコーを上げて
肋軟骨下に進めるときにはエコーを密着させる
といった小技を使うと良い場合があります。
単回投与で、腹部全体（内臓痛はとれません）の鎮痛を得てしまうこのブロック。
覚えると強力なツールになること間違いなしです。
なお、TAPAブロックもカテーテルを入れて持続ブロックにすることが可能です。
これは我々が報告していますので
興味があったら読んでみてください。
ただカテーテルを入れる場合には、手技としてはさらに難しくなります。
基本的に腹部手術ですから
術野と刺入位置、カテーテル位置は離すべきです。
そのため、プローブを矢状方向にあてるのではなく
斜めにあてて刺入位置を遠ざける方法を提唱しています。
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