VATSの区域麻酔
2022/5/28
みなさんの施設では胸部外科の手術鎮痛はどのような手段を用いているでしょうか?
とくに最近は胸腔鏡による手術(VATS)が増えており
その鎮痛方法については、最近のトピックのひとつです。
とくに、2021年に発表されたPROSPECT guideline (→ Anaesthesia 2022: 77: 311-325)は衝撃的で
神経ブロック(PVBとESP)がgrade Aの推奨となりました。
もう硬膜外麻酔の時代が終わりを告げたわけです。
ESPがgrade Aとなっているのは別の意味で衝撃的で
あんな効かないブロックを推奨するなんてありえないわけですが
これまで、ESPは効く効くと言われ続けてきて
今でも、根強いESP信者がいることを考えると、仕方がないのかもしれません。
それだけ、ESPが効くという論文が多かったということです。
このHPでも、これまで何度も述べてきたように、ESPは死にゆく(rest in peace)ブロックであると(→ 記事 ESPBはRIPブロックです)
ちゃんと真面目に区域麻酔を行っている人たちは認識しはじめています。
とにかく、『VATSの鎮痛の第一選択は神経ブロック』というのが世界的な流れなわけです。
しかし、第一選択がブロックになったからといって、すぐに全例ブロックに移行できるものではありません。
かくいう、当院でも、気胸はPVBで鎮痛していますが
腫瘍は相変わらず硬膜外麻酔です。
『硬膜外麻酔ってね、やっぱ最強だと思うんですよ。神経ブロックだと、やはり効果が低いですし・・・・』
というのが、みんなが考えるところだと思いますが
最強のブロック法を知ると、この考えはきっと吹っ飛ぶと思います。
その方法とは、3倍界王拳(古いか)!!ならぬ、『3倍PVB』
VATSの鎮痛を神経ブロックで、確実に得たかったら
PVBを3倍行うことです。
例えば、Th2/3、Th4/5、Th7/8の3か所で15〜20 mLの薬液を投与しましょう。
とくに重要なのはThの高い位置です。
Th4とか8とか、そのあたりはPVBもやりやすいです。しかし、Thの高い位置には薬液がなかなか広がらないことが分っています。
胸部外科手術でTh1〜2の鎮痛を得ることは非常に重要で
最後に挿入されるドレーンの先端がそこに位置するためです。
ドレーンが呼吸のたびに胸膜をこする痛みはかなり強く
これを抑えてあげるのが大切です。
しかし、Thの高位はPVBは困難です。
肺尖部に行けば行くほど、傍脊椎腔は深くなり、肩甲骨も邪魔になるためです。
Th高位では無理にPVBをせず、MTPブロックに逃げるのが得策です。
(PVBやMTPの詳細は本書を参照してください)
もちろん、3か所すべてMTPでもかまいません。
しっかり胸膜が下がるように行われたMTPは、PVBと同等の効果があります。
これまで、PVBといえば1か所だけ・・・と思っていた方も多いのではないかと思います。
もちろん1か所でも鎮痛効果はかなりありますが
Th高位をカバーしていないPVBでは、術後高率で痛がるでしょう。
胸腔をあっちゃこっちゃかき回すVATSでは、さらに1か所追加し3倍PVBで臨みましょう。
フェンタニルは挿管時と術前に1Aずつ投与し、iv-pcaを追加してあげましょう。
試してみてください、術中バイタル動きませんよ。
術後の鎮痛も十分です。
持続カテーテルも不要です。
体感は、硬膜外麻酔で行うVATSとほとんど変わらないですよ。
そんなわけで、VATSの鎮痛をブロックで行う場合
最強の鎮痛を得るには3か所のPVB(MTP)が必要です。
やってみるとわかりますが、ホント感動するくらい強力な鎮痛です。
ただ、3か所もハイレベルブロックを行うわけですから・・・
速さ重視の市中病院では、なかなか難しいのかもしれません。
うちも導入できないわけではないのですが・・・なかなかね・・・。
興味がある方は是非ためしてみてください。
肺の手術ですから
たとえブロック失敗して気胸つくっても大丈夫・・・・・?
役立つリンク集
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