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外腹斜筋面(EXOP)ブロック

2022/10/23

 

 

 

前回のお話、『TAPAブロックのウソとホント』では

 

 

(1) TAPAブロックの2nd injectionには全く効果がないということ

 

 

(2) TAPA/M-TAPAブロックは前枝のブロックであり、T6-T12(特にT7-T11)に鎮痛効果があること

 

 

を述べました。

 

 

今回は、この元ネタである我々の論文(Can J Anaesth 2022;69:1203-10)のもう一つのトピックである

 

 

外腹斜筋面ブロック(EXternal Oblique muscle Plane block/EXOPブロック)について書いていきます。

 

 

 

 

 

まず、腹壁を支配する神経についてのおさらいです。

 

 

腹壁を支配する神経は、脊髄神経の前枝外側皮枝の二つです。

 

 

 

 

前枝は、肋骨弓から腹部へ入ってきます。

 

 

腹部に入った前枝は、腹横筋と内腹斜筋の間を通り、最終的に腹直筋を貫いて、腹部中央の皮膚を支配します。

 

 

腹直筋を貫くあたりでは、前枝は前皮枝と呼ばれるようになります。

 

 

この走行の過程で、前枝は腹横筋内腹斜筋腹直筋腹部中央の皮膚知覚を支配します。

 

 

前枝が支配する皮膚知覚は、おおよそ腹直筋の外側縁(鎖骨中線)までとなります。

 

 

 

 

外側皮枝は腋窩中線付近で肋間筋、外腹斜筋を貫いて皮下に現れ

 

 

外腹斜筋の表面を走行しながら、外腹斜筋側腹部の皮膚知覚を支配します。

 

 

外側皮枝が支配する皮膚知覚は、これまた腹直筋外側縁(鎖骨中線)あたりまでです。

 

 

 

 

前枝からでた筋枝が少し外腹斜筋まで伸びて一部支配したりなど、こまかい事をいうとキリがありませんが

 

 

一般的に、上記の理解で良いと思います。

 

 

意外と知らなかった人が多いのではないでしょうか??

 

 

TAPブロックやTAPAブロックをすると、漠然とお腹全部が鎮痛されると思っている人が、かなり多いのです。

 

 

実は、違うんですよ。

 

 

TAPブロックやTAPAブロックというのは、いわゆる前枝のブロックです(これも例外がありますが、とりあえずこの理解でいいでしょう)。

 

 

腹部の3層の筋肉・・・これらは支配神経が違うのです。

 

 

意外なことに、麻酔科医にはあまり知られていない事実です。

 

 

それもそのはず、教科書にはほぼ書いていないでしょう。

 

 

ネットを検索しても、書いてありません。ウィキペディアにも載っていません。

 

 

しかし、解剖学の外側皮枝の大家の先生がおられて(すでに退官されていますが)、

 

 

その門下の先生方、特に皮枝を専門としている先生方には、常識なんだそうです。

 

 

この分野、日本語の論文にはなっているそうですが、英語にはなっておらず

 

 

英語で検索するとなかなかヒットしません。

 

 

ただ、英語の論文も検索していくと、当然のものとして触れているものがいくつか見つかり

 

 

合わせると、全くそのまま上記のようになるわけです。

 

 

知っている人は知っていて、あたり前の物として扱っている・・・って感じですかね?

 

 

 

 

 

 

『TAPAブロックのウソとホント』でも書きましたが

 

 

M-TAPAブロックの鎮痛効果が高いのは、肋骨弓下で前枝をブロックするため

 

 

前枝がその後に分岐する筋枝も、根元からブロックされることとなり

 

 

腹横筋、内腹斜筋、腹直筋と、腹部の筋肉(筋膜)の大部分をブロックできるためです。

 

 

腹部中央の皮膚知覚もブロックされるため、特に正中創の手術に有効なブロックといえるでしょう。

 

 

 

 

RSブロックに比べて、M-TAPAブロック(もしくはTAPブロック)の鎮痛効果が高い理由も同じで

 

 

RSブロックでは、前皮枝しかブロックできないのに対し

 

 

M-TAPAやTAPでは、より根元で行うため筋枝がブロックされます。

 

 

腹部手術による侵襲は、単に創部だけでなく、引っ張ったり孔をあけたり、腹部の筋肉全体に及ぶのです。

 

 

 

 

 

さて、やっと本題です。

 

 

M-TAPAブロックは前枝しかブロックできません。

 

 

もちろん、前枝をほぼ腹部に入ってくる根元からブロックするので、鎮痛効果はかなり高いです。

 

 

しかし、より高い鎮痛を得るには・・・全腹壁をブロック(Entire Abdominal Wall Block)するにはどうしたらいいでしょう?

 

 

外側皮枝をブロックすれば良いのです。

 

 

しかし、M-TAPAブロックの2nd injectionは全く効果がありません。

 

 

さて、どうすればいいのか。

 

 

答えは、外側皮枝が走行する部分(外腹斜筋の表面)でブロックを行えばよいのです。

 

 

 


Can J Anaesth 2022;69:1203-10より改変

 

 

図の記号1:M-TAPAブロック(TAPAブロック1st injection)
図の記号2:TAPAブロック2nd injection・・・これは効果なし!!
図の記号3:Costal EXOPブロック
図の記号4:Lateral EXOPブロック

 

 

となります。

 

 

Costal EXOPやLateral EXOPを随時追加していくことで、外側皮枝をブロックし

 

 

腹部外側部や外腹斜筋の鎮痛を得ることができ

 

 

より強力な鎮痛をえることが可能となります。

 

 

なお、Costal EXOPはM-TAPAと同じ穿刺位置で、針先の位置を調整するだけで試行できます。

 

 

ボランティアスタディでわかりましたが

 

 

Costal EXOPはT6〜T10、Lateral EXOPはT11〜T12の外側皮枝が対象となります。

 

 

どちらか一方のブロックでは全体をカバーできません。

 

 

上からだろうが下からだろうが、肋骨弓を越えるのは、なかなかに難しいということです。

 

 

 

 

 

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