外腹斜筋面(EXOP)ブロック
2022/10/23
前回のお話、『TAPAブロックのウソとホント』では
(1) TAPAブロックの2nd injectionには全く効果がないということ
(2) TAPA/M-TAPAブロックは前枝のブロックであり、T6-T12(特にT7-T11)に鎮痛効果があること
を述べました。
今回は、この元ネタである我々の論文(Can J Anaesth 2022;69:1203-10)のもう一つのトピックである
外腹斜筋面ブロック(EXternal Oblique muscle Plane block/EXOPブロック)について書いていきます。
まず、腹壁を支配する神経についてのおさらいです。
腹壁を支配する神経は、脊髄神経の前枝と外側皮枝の二つです。
前枝は、肋骨弓から腹部へ入ってきます。
腹部に入った前枝は、腹横筋と内腹斜筋の間を通り、最終的に腹直筋を貫いて、腹部中央の皮膚を支配します。
腹直筋を貫くあたりでは、前枝は前皮枝と呼ばれるようになります。
この走行の過程で、前枝は腹横筋、内腹斜筋、腹直筋、腹部中央の皮膚知覚を支配します。
前枝が支配する皮膚知覚は、おおよそ腹直筋の外側縁(鎖骨中線)までとなります。
外側皮枝は腋窩中線付近で肋間筋、外腹斜筋を貫いて皮下に現れ
外腹斜筋の表面を走行しながら、外腹斜筋と側腹部の皮膚知覚を支配します。
外側皮枝が支配する皮膚知覚は、これまた腹直筋外側縁(鎖骨中線)あたりまでです。
前枝からでた筋枝が少し外腹斜筋まで伸びて一部支配したりなど、こまかい事をいうとキリがありませんが
一般的に、上記の理解で良いと思います。
意外と知らなかった人が多いのではないでしょうか??
TAPブロックやTAPAブロックをすると、漠然とお腹全部が鎮痛されると思っている人が、かなり多いのです。
実は、違うんですよ。
TAPブロックやTAPAブロックというのは、いわゆる前枝のブロックです(これも例外がありますが、とりあえずこの理解でいいでしょう)。
腹部の3層の筋肉・・・これらは支配神経が違うのです。
意外なことに、麻酔科医にはあまり知られていない事実です。
それもそのはず、教科書にはほぼ書いていないでしょう。
ネットを検索しても、書いてありません。ウィキペディアにも載っていません。
しかし、解剖学の外側皮枝の大家の先生がおられて(すでに退官されていますが)、
その門下の先生方、特に皮枝を専門としている先生方には、常識なんだそうです。
この分野、日本語の論文にはなっているそうですが、英語にはなっておらず
英語で検索するとなかなかヒットしません。
ただ、英語の論文も検索していくと、当然のものとして触れているものがいくつか見つかり
合わせると、全くそのまま上記のようになるわけです。
知っている人は知っていて、あたり前の物として扱っている・・・って感じですかね?
『TAPAブロックのウソとホント』でも書きましたが
M-TAPAブロックの鎮痛効果が高いのは、肋骨弓下で前枝をブロックするため
前枝がその後に分岐する筋枝も、根元からブロックされることとなり
腹横筋、内腹斜筋、腹直筋と、腹部の筋肉(筋膜)の大部分をブロックできるためです。
腹部中央の皮膚知覚もブロックされるため、特に正中創の手術に有効なブロックといえるでしょう。
RSブロックに比べて、M-TAPAブロック(もしくはTAPブロック)の鎮痛効果が高い理由も同じで
RSブロックでは、前皮枝しかブロックできないのに対し
M-TAPAやTAPでは、より根元で行うため筋枝がブロックされます。
腹部手術による侵襲は、単に創部だけでなく、引っ張ったり孔をあけたり、腹部の筋肉全体に及ぶのです。
さて、やっと本題です。
M-TAPAブロックは前枝しかブロックできません。
もちろん、前枝をほぼ腹部に入ってくる根元からブロックするので、鎮痛効果はかなり高いです。
しかし、より高い鎮痛を得るには・・・全腹壁をブロック(Entire Abdominal Wall Block)するにはどうしたらいいでしょう?
外側皮枝をブロックすれば良いのです。
しかし、M-TAPAブロックの2nd injectionは全く効果がありません。
さて、どうすればいいのか。
答えは、外側皮枝が走行する部分(外腹斜筋の表面)でブロックを行えばよいのです。
Can J Anaesth 2022;69:1203-10より改変
図の記号1:M-TAPAブロック(TAPAブロック1st injection)
図の記号2:TAPAブロック2nd injection・・・これは効果なし!!
図の記号3:Costal EXOPブロック
図の記号4:Lateral EXOPブロック
となります。
Costal EXOPやLateral EXOPを随時追加していくことで、外側皮枝をブロックし
腹部外側部や外腹斜筋の鎮痛を得ることができ
より強力な鎮痛をえることが可能となります。
なお、Costal EXOPはM-TAPAと同じ穿刺位置で、針先の位置を調整するだけで試行できます。
ボランティアスタディでわかりましたが
Costal EXOPはT6〜T10、Lateral EXOPはT11〜T12の外側皮枝が対象となります。
どちらか一方のブロックでは全体をカバーできません。
上からだろうが下からだろうが、肋骨弓を越えるのは、なかなかに難しいということです。
役立つリンク集
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