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M-TAPAの真実をあばく! Re-modified TAPAブロック

2024/6/28

 

 

 

ようやく、この内容を話せるようになりました。

 

 

構想から2年ほどかかりましたが、このほどJ. Anesthにpublish(→RM-TAPA)されました。

 

 

何度、学会で口走りそうになったことか。

 

 

ようやくです。

 

 

今回はM-TAPAを完全に論破しましょう。

 

 

 

 

 

M-TAPAブロックは、臨床的にとても有効なのですが

 

 

実はM-TAPAには、解剖学的におかしな点が2つありました。

 

 

まず、1つ目は「TAPAブロックのウソとホント」で述べたように、2nd injectionの位置には神経がないということ。

 

 

そのため、2nd injectionの意味はなく

 

 

外側皮枝をブロックしたいならば、外腹斜筋の表面に投与する「EXOPブロック」が有効です(Can J Anaesth 2022;69:1203-1210)。

 

 

 

 

そして今回

 

 

解剖学的におかしな点2つ目についてです。

 

 

 

 

M-TAPAの投与面といえば

 

 

肋軟骨の下部で、腹横筋と内腹斜筋の間ですよね。

 

 

この位置って、TAPブロックの投与位置と一緒なんですよね。

 

 

TAPブロックは、もちろん肋軟骨付近では投与しませんが、planeとしては一緒です。

 

 

同じplaneに投与しているのに、M-TAPAだけ外側皮枝が広範囲にブロックされるのは何故なのでしょう?

 

 

そうです、おかしいのですよ。

 

 

同じplaneに投与しているわけですから、M-TAPAだけ外側皮枝がブロックされるのはおかしいのです。

 

 

 

 

実は、後方TAPでもT12の外側皮枝だけはブロック可能です。

 

 

これはRAPM 2015;40:355-362で発表されています。

 

 

これについては、解剖学的にとても納得できます。

 

 

何故かというと、T12の外側皮枝は胸腔から腹部へ入るまで、前枝と一緒に走行します。

 

 

そして腹部へ入ってすぐ、筋肉を貫いて外腹斜筋の外側へ出ていきます。

 

 

だから後方TAPブロックで投与された薬液は、T12外側皮枝が腹部へ入ってきたところに作用できるのです。

 

 

一方、T1〜T11の外側皮枝はというと、胸腔内で既に肋間筋や外腹斜筋を貫いて、前枝と離れてしまうのです。

 

 

つまり、胸腔内まで薬液が届かない限りブロックできないはずなのです。

 

 

そして、腹部の腹横筋膜面に投与された薬液は、横隔膜がバリアになるため、胸腔内へは届きません。

 

 

 

 

つまり、外側皮枝までブロックできるM-TAPAブロックは

 

 

絶対的に投与位置が違うはずなのです。

 

 

胸腔内に投与されなければ、広範な外側皮枝ブロックが達成されるわけがないからです。

 

 

 

 

ということで、『外側皮枝がブロックできるM-TAPA』の投与面について

 

 

解剖学的に検索し

 

 

『SEDIC(space between the endothoracic fascia, diaphragm, and costodiaphragmatic recess)』

 

 

と名づけた、あらたな解剖学的空間を発見しました。

 

 

この空間は、壁側胸膜の外側なので、解剖学的には傍脊椎腔とつながっています。

 

 

ただし、SEDICは胸腔の前外側方向にしか無く、解剖学書にも書かれていない

 

 

生体活動には全く関与しない死空です。

 

 

その死空に局所麻酔薬が投与されなければ、外側皮枝のブロックが成立しないことを示しました。

 

 

そして、SEDICへ局所麻酔薬を投与することをre-modified TAPA(RM-TAPA)と名づけました。

 

 

(※JAの論文では写真が小さくなってしまっているのでFigureをフルサイズでダウンロードしてください)

 

 

 

 

 

M-TAPAを行うとき

 

 

針を奥へ奥へと進める人が多いと感じます。

 

 

すると何が起こるのか。。。

 

 

針が、第10肋軟骨の音響陰影に入って、エコーではわかりにくいと思いますが

 

 

横隔膜を貫いて、SEDICへ薬液を投与してしまうのです。

 

 

『外側皮枝まで効くM-TAPAブロック』が完成するわけです。

 

 

しかし、横隔膜を貫くって危ないですよね。

 

 

論文では第10肋間で安全に行うRM-TAPAを紹介しているので

 

 

興味のある方は参考にしてみてください。

 

 

 

 

M-TAPA
   肋軟骨付近で腹横筋と内腹斜筋の間に投与する
   前枝のみのブロック

 

 

RM-TAPA
   SEDICに投与する
   前枝+外側皮枝のブロック

 

 

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