M-TAPAの真実をあばく！ Re-modified TAPAブロック
2024/6/28
ようやく、この内容を話せるようになりました。
構想から２年ほどかかりましたが、このほどJ. Anesthにpublish（→RM-TAPA）されました。
何度、学会で口走りそうになったことか。
ようやくです。
今回はM-TAPAを完全に論破しましょう。
M-TAPAブロックは、臨床的にとても有効なのですが
実はM-TAPAには、解剖学的におかしな点が２つありました。
まず、１つ目は「TAPAブロックのウソとホント」で述べたように、2nd injectionの位置には神経がないということ。
そのため、2nd injectionの意味はなく
外側皮枝をブロックしたいならば、外腹斜筋の表面に投与する「EXOPブロック」が有効です（Can J Anaesth 2022;69:1203-1210）。
そして今回
解剖学的におかしな点２つ目についてです。
M-TAPAの投与面といえば
肋軟骨の下部で、腹横筋と内腹斜筋の間ですよね。
この位置って、TAPブロックの投与位置と一緒なんですよね。
TAPブロックは、もちろん肋軟骨付近では投与しませんが、planeとしては一緒です。
同じplaneに投与しているのに、M-TAPAだけ外側皮枝が広範囲にブロックされるのは何故なのでしょう？
そうです、おかしいのですよ。
同じplaneに投与しているわけですから、M-TAPAだけ外側皮枝がブロックされるのはおかしいのです。
実は、後方TAPでもT12の外側皮枝だけはブロック可能です。
これはRAPM 2015;40:355-362で発表されています。
これについては、解剖学的にとても納得できます。
何故かというと、T12の外側皮枝は胸腔から腹部へ入るまで、前枝と一緒に走行します。
そして腹部へ入ってすぐ、筋肉を貫いて外腹斜筋の外側へ出ていきます。
だから後方TAPブロックで投与された薬液は、T12外側皮枝が腹部へ入ってきたところに作用できるのです。
一方、T1〜T11の外側皮枝はというと、胸腔内で既に肋間筋や外腹斜筋を貫いて、前枝と離れてしまうのです。
つまり、胸腔内まで薬液が届かない限りブロックできないはずなのです。
そして、腹部の腹横筋膜面に投与された薬液は、横隔膜がバリアになるため、胸腔内へは届きません。
つまり、外側皮枝までブロックできるM-TAPAブロックは
絶対的に投与位置が違うはずなのです。
胸腔内に投与されなければ、広範な外側皮枝ブロックが達成されるわけがないからです。
ということで、『外側皮枝がブロックできるM-TAPA』の投与面について
解剖学的に検索し
『SEDIC（space between the endothoracic fascia, diaphragm, and costodiaphragmatic recess)』
と名づけた、あらたな解剖学的空間を発見しました。
この空間は、壁側胸膜の外側なので、解剖学的には傍脊椎腔とつながっています。
ただし、SEDICは胸腔の前外側方向にしか無く、解剖学書にも書かれていない
生体活動には全く関与しない死空です。
その死空に局所麻酔薬が投与されなければ、外側皮枝のブロックが成立しないことを示しました。
そして、SEDICへ局所麻酔薬を投与することをre-modified TAPA（RM-TAPA）と名づけました。
（※JAの論文では写真が小さくなってしまっているのでFigureをフルサイズでダウンロードしてください）
M-TAPAを行うとき
針を奥へ奥へと進める人が多いと感じます。
すると何が起こるのか。。。
針が、第10肋軟骨の音響陰影に入って、エコーではわかりにくいと思いますが
横隔膜を貫いて、SEDICへ薬液を投与してしまうのです。
『外側皮枝まで効くM-TAPAブロック』が完成するわけです。
しかし、横隔膜を貫くって危ないですよね。
論文では第１０肋間で安全に行うRM-TAPAを紹介しているので
興味のある方は参考にしてみてください。
M-TAPA
肋軟骨付近で腹横筋と内腹斜筋の間に投与する
前枝のみのブロック
RM-TAPA
SEDICに投与する
前枝＋外側皮枝のブロック
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