全麻（アネレム）＋ブロック ― アネレムを使いこなそう

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全麻（アネレム）＋ブロック ― レミマゾラムのお話

2020/12/3 　 2020/12/27復元

アネレム（レミマゾラム）が発売されましたね。

10年ほど前でしょうか、大学で第三相試験で使用したのを思い出しますが

やっと発売・・長かったですね。

みなさんの施設では使われているでしょうか？

当院では、9月中頃に導入して、そこそこ積極的に使っています。

ここは神経ブロックのHPなので、表題をアネレム＋ブロックとしていますが

神経ブロック併用に限らず、非常に良い麻酔薬ですね。

最初は使い方の検討が必要でしたが

現在は自分なりのモディファイが完了し、２分で覚める最強の麻酔薬となりました。

添付文書どおりに使うと、まぁ・・・なかなか覚めません。

あれじゃ使い物にならないレベルですね。

どの麻酔薬でも同じですが

鎮痛がしっかりとれていれば、麻酔薬の使用量って減らせます。

デスフルランって結構4％程度で使っている人多くないですか？

これって2/3Macくらいですよね。

なのにセボフルランだとなんでみんな１Macつかうんでしょう。

これ、昔から疑問でした。

自分は、例えばセボフルランは１％以上にしませんし

デスフルランも３～４％です。

なおレミフェンタを１ガンマ（0.1じゃないですよ）くらい使うと、さらにその半分くらいで維持できますし

2ガンマも使えば鎮静なんてトリガー程度で維持できます。

もちろん、そんなぶっ飛んだ麻酔を常にやっているわけではないですよ。

鎮痛と鎮静（と筋弛緩）のあのグラフを考えてください。

「これだけはもっていけ：G-note」のの56項

・・・・これはプロポとセボのハイブリッド麻酔（キセル麻酔）についてのべていますが・・・・

にもあります。

つまるところ、しっかり鎮痛がとれていれば

鎮静薬の投与量は減らせます。

通常は、上記のようにレミフェンタでドロドロにするわけではないので

鎮静薬を極少量にしたりはしません。

必要最低限量を使います。

ここからはG先生の現在のアネレム使用法を述べていきます。

あ・・いきなアルファベット登場しましたが・・・

Gは筆者のあだ名の頭文字です。

「G-noteって何？」ってよく聞かれるんですが

あれは「俺（G）の麻酔ノート」を出版したものです。

大学にいたころですが、あのノートをGノートとみんな呼んでいました。

Gは私の本名から推測してください。

こらこら、ゴキ○リとか言わないように。

さて、余談はこれくらいにして・・・

まずは

ここで紹介する方法は個人的な見解であり

安全性や確実性を担保するものではありませんし

添付文書外使用を推奨するものではございませんので

ご理解いただいた上で、お読みください。

また実際行う場合には、自己責任でお願いします。

アネレムの希釈は添付文書通り１Vを50mLに溶かします。

まず導入時の投与法ですが12mg/kg/h。

これとんでもない量ですよね。

50kgで600速、100kgで1200速ですよ。

テルモのシリポン（タイプにもよりますが）はF2を押しながら電源を入れると

設定を変えることができます。

1200速まで限界突破してあげましょう。

アネレムは配合禁が多いです。

限界突破できることを知るまで

希釈を20ｍLとか10ｍLにしてみたりしたんですが

濃い希釈だと、輸液ラインに達したとたんに析出したりして

危険なので１V／50ｍLの希釈は変えないほうがいいです。

とはいえ、1200速とか設定するのも面倒くさい。

さらに入眠してから、100速とか60速とかに落とすわけですよ。

「停止ボタンおしながらクルクルすると速いですよ」

なんて言うけど、忙しい導入時に結構な労力です。

これも最近、動画とかで言われていますが

やっぱり、導入量だけ別にとっておいて、ワンショット導入が簡単です。

（推奨された投与法ではないので完全に自己責任です）

シリポンフラッシュでもいいですよ。

そもそも1200速って、シリポンフラッシュの速度ですから（機種にもよりますが）。

0.2mg/kgの静注で入眠します（ここはまだ検討の余地あり）。

入眠直前に高率でHRが上がります。

最初はこっちのHRも上がります（どうでもいい）。

30秒くらいで導入量を入れ切っちゃってますが

添付文書の12mg/kg/hで１～２分で入眠ということ考えると

速いんでしょうね。

(導入量を3～4分割して1分程度かけて投与すればHRあがりません）

HR上がる理由は分かりませんが、何かあるんでしょうね（だれかえらい先生教えてください）。

（なのでやっぱり自己責任です）

つづいて、麻酔の維持ですが

私はアネレムは基本的に0.5mg/kg/h以上使っていません。

アネレムはBISが下がりにくいとか、あてにならないとか

いろいろ言われていますけど

正直、添付文書どおりに維持したら、

ＢＩＳ40台なんかで維持したら、

なかなか目が覚めません。

アネキセートいれてもなかなか覚めません。

使ったことある人はわかりますよね？

早い覚醒を得るには、BISで５５～６５で維持するのがよさそうです。

導入量の投与と同時に0.5mg/kg/hで開始します（簡単でしょ）　（※後述）。

すべての作業がおわって落ち着いたら

BISが60前後になるように速度を調節します。

※　導入直後0.5mg/kg/hだと人によって少し量が足らない人がいます。
　　10分も投与すれば満ちてきますが、体位変換などで麻酔が浅くなることがあります。
　　そのような場合は最初だけ1mg/kg/hに増量するか
　　または前例、最初の数分は1mg/kg/hとするのもありだと思います。

麻酔の維持の段階で

0.5mg/kg/h以上が必要な人は稀です（稀にいますけど・・）。

経験的には、必要量は年齢に依存しません。

0.2mg/kg/hで維持できちゃう人もいます。

一応、それ以下には下げないようにしています。

平均で0.3～0.4mg/kg/hくらいじゃないかな・・・

え！？術中覚醒がこわい？

ミダゾラムでしょ、きっと覚えてない。

（なので絶対に自己責任です）

オペが終わって、レントゲンよいしょ・・・なあたりでアネレムをOFFします。

レミフェンタは0.1ガンマ程度残しています（年齢によって手加減してくださいね）。

麻薬の処方とか、麻酔チャートの記入なんかを行いながら

レントゲンが上がるのを待ちます。

レントゲンＯｋで～す、そしてこっちの書類仕事お終わったら

さぁ、覚醒に向かいます。

レミフェンタをＯＦＦにして、麻薬を完全にしめてしましましょう。

そして、ここで伝家の宝刀！！

『ブリキセート』

はい、なんか変な言葉でてきました。新語つくっちゃいました。

麻酔科流行語大賞ねらえますかね？

アトワゴリバースくらい浸透しないかな・・。

ブリディオン200mg＋アネキセート0.2mg/2mLを混ぜたもの（Total 4mL）です。

ブリディオンは酸性溶液（アネキは酸性）とまぜると析出して良くないみたいなんですが

いやぁ、大丈夫だねぇ。。。

実際のところはわからんけど、今のところ大丈夫。。。

混ぜる必要ないじゃんって人は別々にやればいいし

ホント、自己責任でお願いしますね。

ブリキセートを投与したら

２分で抜管です！

２分以内に覚醒して抜管までいけます。

ブリキをいれたら２分で抜管♪

レミフェンタを直前まで投与してるので

かなり穏やかな抜管になります。

そして早い！

さらに、100kgの患者でも50速しか使いませんから

どんなシリポンでも大丈夫。

アネレム使用量も、添付文書の半分ですかね。

アネレムって抜管した後もドロドロですよね、病棟ついたあたりまで記憶なかったり。

この方法ならそんなこともなく、しっかり目覚めますよ。

なお、本法は鎮痛が十分にとれていることが前提です。

また、添付文書とは大きく乖離しています。

Ｇ先生が臨床で経験した話を総合したフィクションですから

実践する場合には、自己責任でお願いします。

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