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全麻(アネレム)+ブロック レミマゾラムのお話

2020/12/3   2020/12/27復元

 

 

 

アネレム(レミマゾラム)が発売されましたね。

 

 

10年ほど前でしょうか、大学で第三相試験で使用したのを思い出しますが

 

 

やっと発売・・長かったですね。

 

 

みなさんの施設では使われているでしょうか?

 

 

 

当院では、9月中頃に導入して、そこそこ積極的に使っています。

 

 

ここは神経ブロックのHPなので、表題をアネレム+ブロックとしていますが

 

 

神経ブロック併用に限らず、非常に良い麻酔薬ですね。

 

 

 

 

最初は使い方の検討が必要でしたが

 

 

現在は自分なりのモディファイが完了し、2分で覚める最強の麻酔薬となりました。

 

 

添付文書どおりに使うと、まぁ・・・なかなか覚めません

 

 

あれじゃ使い物にならないレベルですね。

 

 

 

 

どの麻酔薬でも同じですが

 

 

鎮痛がしっかりとれていれば、麻酔薬の使用量って減らせます。

 

 

デスフルランって結構4%程度で使っている人多くないですか?

 

 

これって2/3Macくらいですよね。

 

 

なのにセボフルランだとなんでみんな1Macつかうんでしょう。

 

 

これ、昔から疑問でした。

 

 

 

 

自分は、例えばセボフルランは1%以上にしませんし

 

 

デスフルランも3〜4%です。

 

 

 

 

なおレミフェンタを1ガンマ(0.1じゃないですよ)くらい使うと、さらにその半分くらいで維持できますし

 

 

2ガンマも使えば鎮静なんてトリガー程度で維持できます。

 

 

もちろん、そんなぶっ飛んだ麻酔を常にやっているわけではないですよ。

 

 

 

鎮痛と鎮静(と筋弛緩)のあのグラフを考えてください。

 

 

「これだけはもっていけ:G-note」のの56項

 

 

・・・・これはプロポとセボのハイブリッド麻酔(キセル麻酔)についてのべていますが・・・・

 

 

にもあります。

 

 

 

 

つまるところ、しっかり鎮痛がとれていれば

 

 

鎮静薬の投与量は減らせます。

 

 

通常は、上記のようにレミフェンタでドロドロにするわけではないので

 

 

鎮静薬を極少量にしたりはしません。

 

 

必要最低限量を使います。

 

 

 

 

 

ここからはG先生の現在のアネレム使用法を述べていきます。

 

 

あ・・いきなアルファベット登場しましたが・・・

 

 

Gは筆者のあだ名の頭文字です。

 

 

「G-noteって何?」ってよく聞かれるんですが

 

 

あれは「俺(G)の麻酔ノート」を出版したものです。

 

 

大学にいたころですが、あのノートをGノートとみんな呼んでいました。

 

 

Gは私の本名から推測してください。

 

 

こらこら、ゴキ○リとか言わないように。

 

 

 

 

さて、余談はこれくらいにして・・・

 

 

まずは

 

 

ここで紹介する方法は個人的な見解であり

 

 

安全性や確実性を担保するものではありませんし

 

 

添付文書外使用を推奨するものではございませんので

 

 

ご理解いただいた上で、お読みください。

 

 

また実際行う場合には、自己責任でお願いします。

 

 

 

 

アネレムの希釈は添付文書通り1Vを50mLに溶かします。

 

 

まず導入時の投与法ですが12mg/kg/h。

 

 

これとんでもない量ですよね。

 

 

50kgで600速、100kgで1200速ですよ。

 

 

テルモのシリポン(タイプにもよりますが)はF2を押しながら電源を入れると

 

 

設定を変えることができます。

 

 

1200速まで限界突破してあげましょう。

 

 

 

アネレムは配合禁が多いです。

 

 

限界突破できることを知るまで

 

 

希釈を20mLとか10mLにしてみたりしたんですが

 

 

濃い希釈だと、輸液ラインに達したとたんに析出したりして

 

 

危険なので1V/50mLの希釈は変えないほうがいいです。

 

 

 

 

とはいえ、1200速とか設定するのも面倒くさい。

 

 

さらに入眠してから、100速とか60速とかに落とすわけですよ。

 

 

「停止ボタンおしながらクルクルすると速いですよ」

 

 

なんて言うけど、忙しい導入時に結構な労力です。

 

 

これも最近、動画とかで言われていますが

 

 

やっぱり、導入量だけ別にとっておいて、ワンショット導入が簡単です。

 

 

(推奨された投与法ではないので完全に自己責任です)

 

 

シリポンフラッシュでもいいですよ。

 

 

そもそも1200速って、シリポンフラッシュの速度ですから(機種にもよりますが)。

 

 

 

 

0.2mg/kgの静注で入眠します(ここはまだ検討の余地あり)。

 

 

入眠直前に高率でHRが上がります。

 

 

最初はこっちのHRも上がります(どうでもいい)。

 

 

30秒くらいで導入量を入れ切っちゃってますが

 

 

添付文書の12mg/kg/hで1〜2分で入眠ということ考えると

 

 

速いんでしょうね。

 

 

(導入量を3〜4分割して1分程度かけて投与すればHRあがりません)

 

 

HR上がる理由は分かりませんが、何かあるんでしょうね(だれかえらい先生教えてください)。

 

 

(なのでやっぱり自己責任です)

 

 

 

 

つづいて、麻酔の維持ですが

 

 

私はアネレムは基本的に0.5mg/kg/h以上使っていません。

 

 

アネレムはBISが下がりにくいとか、あてにならないとか

 

 

いろいろ言われていますけど

 

 

正直、添付文書どおりに維持したら、

 

 

BIS40台なんかで維持したら、

 

 

なかなか目が覚めません。

 

 

アネキセートいれてもなかなか覚めません。

 

 

使ったことある人はわかりますよね?

 

 

 

 

早い覚醒を得るには、BISで55〜65で維持するのがよさそうです。

 

 

導入量の投与と同時に0.5mg/kg/hで開始します(簡単でしょ) (※後述)。

 

 

すべての作業がおわって落ち着いたら

 

 

BISが60前後になるように速度を調節します。

 

 

※ 導入直後0.5mg/kg/hだと人によって少し量が足らない人がいます。
  10分も投与すれば満ちてきますが、体位変換などで麻酔が浅くなることがあります。
  そのような場合は最初だけ1mg/kg/hに増量するか
  または前例、最初の数分は1mg/kg/hとするのもありだと思います。

 

 

 

麻酔の維持の段階で

 

 

0.5mg/kg/h以上が必要な人は稀です(稀にいますけど・・)。

 

 

経験的には、必要量は年齢に依存しません。

 

 

0.2mg/kg/hで維持できちゃう人もいます。

 

 

一応、それ以下には下げないようにしています。

 

 

平均で0.3〜0.4mg/kg/hくらいじゃないかな・・・

 

 

 

 

え!?術中覚醒がこわい?

 

 

ミダゾラムでしょ、きっと覚えてない。

 

 

(なので絶対に自己責任です)

 

 

 

 

オペが終わって、レントゲンよいしょ・・・なあたりでアネレムをOFFします。

 

 

レミフェンタは0.1ガンマ程度残しています(年齢によって手加減してくださいね)。

 

 

麻薬の処方とか、麻酔チャートの記入なんかを行いながら

 

 

レントゲンが上がるのを待ちます。

 

 

レントゲンOkで〜す、そしてこっちの書類仕事お終わったら

 

 

さぁ、覚醒に向かいます。

 

 

レミフェンタをOFFにして、麻薬を完全にしめてしましましょう。

 

 

 

 

そして、ここで伝家の宝刀!!

 

 

『ブリキセート』

 

 

はい、なんか変な言葉でてきました。新語つくっちゃいました。

 

 

麻酔科流行語大賞ねらえますかね?

 

 

アトワゴリバースくらい浸透しないかな・・。

 

 

 

ブリディオン200mg+アネキセート0.2mg/2mLを混ぜたもの(Total 4mL)です。

 

 

ブリディオンは酸性溶液(アネキは酸性)とまぜると析出して良くないみたいなんですが

 

 

いやぁ、大丈夫だねぇ。。。

 

 

実際のところはわからんけど、今のところ大丈夫。。。

 

 

混ぜる必要ないじゃんって人は別々にやればいいし

 

 

ホント、自己責任でお願いしますね。

 

 

 

 

ブリキセートを投与したら

 

 

2分で抜管です!

 

 

2分以内に覚醒して抜管までいけます。

 

 

ブリキをいれたら2分で抜管♪

 

 

ブリキをいれたら2分で抜管♪

 

 

 

 

レミフェンタを直前まで投与してるので

 

 

かなり穏やかな抜管になります。

 

 

そして早い!

 

 

さらに、100kgの患者でも50速しか使いませんから

 

 

どんなシリポンでも大丈夫。

 

 

アネレム使用量も、添付文書の半分ですかね。

 

 

アネレムって抜管した後もドロドロですよね、病棟ついたあたりまで記憶なかったり。

 

 

この方法ならそんなこともなく、しっかり目覚めますよ。

 

 

 

なお、本法は鎮痛が十分にとれていることが前提です。

 

 

また、添付文書とは大きく乖離しています。

 

 

G先生が臨床で経験した話を総合したフィクションですから

 

 

実践する場合には、自己責任でお願いします。

役立つリンク集

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